〈裁決例〉強皮症+右大腿骨頚部内側骨折 | saitama-salon

主に請求事由に関する争いです。初めて2級による請求ですから、一般の方より、専門家向けの裁決例になります。サロン社会保険労務士内で当裁決について、議論しましたので備忘録として載せておきたいと思います。

（概要）

既存障害（前発）を強皮症、基準障害（後発）を右大腿骨頚部内側骨折として、初めて2級による請求（厚年法第47条の３）を主位的請求、事後重症請求（厚年法第47条の２）を予備的請求（裁定請求書は、「３．」「初めて2級による請求」に〇）とする裁定請求を行う。

保険者は、「初めて２級による請求」として扱い、前発傷病である強皮症による障害の状態が、障害状態を認定すべき日において単独で国年令別表に定める２級以上の程度に該当すると認められるとして、請求人に請求事由の変更の検討を勧めたが、請求人がこれに応じる意向を示さなかったため、やむを得ず、本件裁定請求は、あくまでも「初めて２級による請求」のみを請求事由とする裁定請求として扱うほかはないとして、却下処分を行った。

請求人は、原処分を不服とし、審査請求をした。請求人は、当該審査請求をした日から６０日以内に審査官の決定がなかったとして、再審査請求をした。

【争点】

主位的請求である「初めて２級による請求」及び予備的請求である本件事後重症請求のいずれをも却下したのは不当か。

【裁決】

既存障害（前発）強皮症の事後重症請求の却下処分を取り消す。

本件審理期日における再審査請求代理人の陳述によれば、請求人は、再審査請求時においては、本件裁定請求について、「初めて２級による請求」とともに、予備的に、本件事後重症請求をも行っているものとして扱うことを求めていることが明らかであり、また、一般的に、障害給付の裁定を求める請求者本人の気持としては、本件におけるように、明示的には「初めて２級による請求」として裁定を求めている場合であっても、仮にそれが認められないとしても、裁定請求書に添付して提出した資料等によって、他の請求事由による請求として構成することが可能であり、そのような構成をとった場合には障害給付の受給に繋がる余地があるのであれば、そのような構成をとることを拒否する旨が書面によって一義的に明確に示されているような特段の事情がある場合はともかく、予備的に、他の請求事由による請求をも黙示的に行っているものとみるのが、ことの実態に沿うものと考えられるところである。このような点を総合勘案し、当審査会は、本件については、本件裁定請求から原処分に至るまでの間には、請求人に請求事由の変更の検討を勧めたが、請求人がこれに応じる意向を示さなかったという経緯・事情があるにしても、請求人本人の利益のために、本件再審査請求を棄却あるいは却下し、請求人に、改めて、紛れのない形で本件事後重症請求をすることを求める趣旨に繋がる対応は行わず、事後重症請求が予備的請求として黙示的に含まれており、原処分には、この予備的請求をも却下する趣旨が黙示的に含まれているものとして扱うこととする。なお、本件についてこのように扱うことは、請求事由として「初めて２級による請求」のみが明示された障害給付の裁定請求に係る事案について、常に必ず同様に扱うのを相当とする趣旨でないことはいうまでもない。また、再審査請求の段階で本件におけるような扱いを行うことは、原処分時においては必ずしも予期されていないことであり、障害給付の裁定請求に係る実務の対応において、常にかかる扱いがあり得ることを想定してことに当たらなければならないとするのは、実務担当者に過大な負担を求めたり、場合によっては事案ごとの対応の公平性・客観性を害することにも繋がりかねないことになるが、そのような事態を避けるためには、障害給付の裁定請求については、本件のような「初めて２級による請求」についてはもとより、他の請求事由による請求の場合においても、例えば、これは実務上励行されつつあるように見受けられるが、裁定請求書に請求事由として障害認定日による請求と記載されている場合に、予備的に事後重症による請求をも申し立てる旨を記載した書面を徴しているように、その裁定請求が裁定請求書に記載された請求事由のみによるものとしているのか、それとも他の請求事由をも申し立てているのか等を、他の請求事由をも申し立てていることのみならず、他の請求事由は申し立てない旨（例えば、「「初めて２級による請求」以外の請求事由は一切申し立てない」、「本件裁定請求は、障害認定日による請求としての裁定を求めるものであり、事後重症による請求としての裁定は求めない」など）をも、裁定請求書提出の際に、裁定請求者自身の作成に係る書面によって一義的明確な形で明らかにしておけばよいのである。

本件再審査請求については、原処分は、本件裁定請求における主位的請求である「初めて２級による請求」及び予備的請求である本件事後重症請求のいずれをも却下したものであるとし、それを不当としているものとして扱うこととするので、本件の問題点は、第１には、主位的請求を却下した理由の当否であり、換言すれば、本件裁定請求日における請求人の傷病Ａによる障害の状態が２級の程度に該当すると認められるかどうかである。第２には、事後重症請求を却下したことの当否であり、この関係では、障害の状態が３級以上の程度に該当するものであるとすれば、その他の保険料納付要件等の支給要件が満たされていることについては当事者間に争いがなく、本件記録によっても明らかであるから、専ら、本件障害の状態の程度いかんを問題とすべきことになるところ、保険者も、本件障害の状態については、それが２級の程度に該当するものであることを認めていることにもかんがみると、それは事実上第１の問題点と全く同じものとして考えればよいことになる。したがって、本件で検討しなければならないことは、本件障害の状態が２級の程度に該当するか否かの１点である。

【社労士簡野のコメント】

既存障害（前発）の初診日が国民年金加入中である場合は、保険者からの請求事由の変更の検討に応じないという選択は大いにあり得ると考えますが、本件は、前発も厚生年金加入中です。前発初診日と後発初診日との期間が長く、請求事由の変更の検討に応じ難いほど、年金額が異なったのでしょうか？年金額に相当な開きがない限り、不毛な争いになってしまいます。